NBAバレエ団　ファンクラブご入会／ご更新フォーム

※は必須項目になります。

お申込内容	ご入会(入会金2200円 + 年会費5500円) ご更新(年会費5500円)
会員番号	※ファンクラブご更新の場合は必須
お名前※
ふりがな※
メールアドレス※
メールアドレス（再度入力）※
郵便番号※
住所※
電話番号※
FAX
紹介者
お支払方法※	ネット決済(クレジットカード・コンビニ決済・ペイジー決済)   銀行振込

※ お預かりするお客様の個人情報は、ファンクラブ運営のための資料として、またバレエ団の公演ご案内送付の目的で使用いたします。他の目的での使用や、第三者への提供はいたしません。